Městské vodovody a kanalizace Vrchlabí

Dodávka pitné vody z vodovodu / odvádění odpadních vod do kanalizace

Údaje o připojené stavbě / pozemku

Využití připojené stavby / pozemku: *

Způsob odvádění srážkových vod ze stavby / pozemku: *

Katastrální území: *

Ulice: *

Číslo popisné (stavební parcela): *

Počet trvale přihlášených osob: *

Profil vodovodní připojky:

Materiál vodovodní připojky:

Profil kanalizační připojky:

Materiál kanalizační připojky:

Druh služby

Dodávka pitné vody z vodovodu pro veřejnou potřebu.

Měřená stanoveným měřidlem (vodoměrem).Dodávaná na základě směrného čísla dle př. č.12 vyhlášky č.428/2001 Sb.

Odvádění odpadních vod do kanalizace pro veřejnou potřebu.

Množství odváděných vod měřené stanoveným měřidlem (vodoměrem).Dle směrného čísla dodávané pitné vody (dle př. č.12 vyhlášky č.428/2001 Sb.)

Jiným stanoveným měřidlem:

Odvádění srážkových vod do kanalizace pro veřejnou potřebu.

Údaje o odběrateli (vlastníkovi připojené stavby / pozemku)

Jméno a příjmení / Organizace: *

Zastupující osoba na základně plné moci / pověření:

Adresa: *

Fakturační adresa:

E-mail:

Telefon: *

IČO / Datum narození: *

Způsob zasílání daňových dokladů:

Údaje pro výpočet množství odváděných srážkových vod do kanalizace

Výpočet množství je proveden dle metodiky v příloze č.16 k vyhlášce č.428/2001 Sb.

Druhy ploch, ze kterých jsou odvedené srážkové vody do kanalizace:

Zpevněné plochy: (m²):
střechy, asfalt, beton, zámková dlažba

Lehce propustné plochy: (m²):
štěrkové plochy

Plochy kryté vegetací (m²):
zatravněné plochy, sady, hřiště, zahrady

Rozměry podlahových ploch pro bytové a nebytové potřeby:

Bytové podlahové plochy (m²):

Nebytové podlahové plochy (m²):

Celkové podlahové plochy (m²):

Poznámky:

Vyplněním této žádosti uděluje subjekt údajů (odběratel) správci (dodavateli – Městské vodovody a kanalizace Vrchlabí, příspěvková organizace, Nádražní 832, 54301 Vrchlabí) souhlas s užitím osobních údajů pro účely zpracování návrhu smlouvy o dodávce pitné vody/odvádění odpadních vod ve smyslu § 5 odst. 2 a 4 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Tyto osobní údaje je správce oprávněn zpracovávat pro účely uzavření smlouvy o dodávce pitné vody/odvádění odpadních vod. Dle zákona č. 274/2001 Sb. o vodovodech a kanalizacích je odběratelem vlastník pozemku nebo stavby připojené na vodovod nebo kanalizaci. V případě SJM se smlouva uzavírá s kterýmkoliv manželů, v případě podílového spoluvlastnictví se smlouva uzavírá se zmocněným spoluvlastníkem.

Potvrzujeme, že jsme se seznámili s informací o zpracování osobních údajů.